ΘΕΩΡΙΑ ΔΕΣΜΟΥ-ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΔΕΣΜΟΥ PDF Εκτύπωση E-mail
Θεματα παιδοψυχιατρικής
Τρίτη, 09 Νοέμβριος 2010 18:01

ΘΕΩΡΙΑ ΔΕΣΜΟΥ-ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΔΕΣΜΟΥ

 

Της Αθηνάς Ζακυνθινάκη

Παιδοψυχιάτρου

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΩΝ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΕΝΝΟΙΩΝ ΤΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ ΔΕΣΜΟΥ

Η κεντρική ιδέα της θεωρίας του Bowlby για τον δομικό ρόλο των πρωταρχικών σχέσεων στην εξέλιξη της προσωπικότητας του ενήλικα προέρχεται από το χώρο της ψυχανάλυσης. Η θεωρία δεσμού σχετίζεται άμεσα με νεο-φρουδικές προσεγγίσεις για τις αντικειμενότροπες σχέσεις (object relations) με την μητέρα. Οι θεωρίες για τις αντικειμενότροπες σχέσεις ασχολούνται με τους παράγοντες που διαμορφώνουν τις εσωτερικές αναπαραστάσεις των σχέσεων.

D.W.WINNICOTT

Το έργο του Winnicott εστιάζεται κυρίως στη μελέτη της ανάδυσης του εαυτού μέσα στο πλαίσιο των σημαντικών σχέσεων. Η θεωρία του εστιάζεται τη διαλεκτική ανάμεσα στην επαφή και στη διαφοροποίηση για το σχηματισμό του εαυτού. Θεωρεί ότι η βασική ανθρώπινη ενόρμηση – και η οποία οδηγεί σε σταδιακά αυξανόμενη οργάνωση του εαυτού - αναζητά «αντικείμενα», δηλαδή τη δημιουργία σχέσεων με άλλους ανθρώπους, και όχι την ικανοποίηση των ενορμήσεων. Ξεχωρίζει τρία φαινόμενα στην ανάπτυξη του Εγώ:

1. Συγκρότηση-απαρτίωση που αντιστοιχεί στο κράτημα

2. Προσωποποίηση που αντιστοιχεί στη σωματική φροντίδα και στους χειρισμούς

3. Σχέση με αντικείμενο που αντιστοιχεί στην παρουσίαση αντικειμένων και προσώπων του περιβάλλοντος

Στη φάση του κρατήματος το βρέφος βρίσκεται στο μέγιστο της εξάρτησης-θεωρεί ότι όλος ο 1ος χρόνος ζωής μπορεί να ονομαστεί φάση κρατήματος.

1. Απόλυτη εξάρτηση-δεν έχει τα μέσα να αναγνωρίσει τη μητρική φροντίδα, δεν μπορεί να αποκτήσει έλεγχο σε ότι είναι καλά ή κακά καμωμένο, είναι μονό σε θέση να ωφεληθεί από αυτό ή να υποστεί τη διαταραχή του

2. σχετική εξάρτηση-μπορεί να αντιληφτεί την ανάγκη για τις λεπτομέρειες της μητρικής φροντίδας και μπορεί να τις συνδέσει με την προσωπική παρόρμηση

3. προς την ανεξαρτησία-αποκτά τα μέσα για να κάνει χωρίς την μητρική φροντίδα, επιτυγχάνεται μέσω της συσσώρευσης μνημών φροντίδας, της προβολής προσωπικών αναγκων,και της ενδοβολης λεπτομερειών φροντίδας, με την τελικά ανάπτυξη εμπιστοσύνης στο περιβάλλον. Παράλληλα εδώ αναπτύσσεται και η νοητική κατανόηση

Κατά την διάρκεια αυτής της φάσης κυριαρχούν πρωτογενείς διεργασίες όπως:

· πρωτογενής ταύτιση

· αυτο-ερωτισμός

· πρωτογενής ναρκισσισμός

ü Είναι το στάδιο κατά το οποίο το άτομο περνάει από μια κατάσταση μη-απαρτίωσης σε δομημένη απαρτίωση του εγώ, δηλαδή ικανού για την εμπειρία του άγχους και του κατακερματισμού

ü Γίνεται μονάδα-πρόσωπο (εν-οίκηση της ψυχής στο σώμα) και συντελείται η σύνδεση κινητικών-αισθητηριακών-λειτουργικών εμπειριών

ü Αρχίζουν να διαχωρίζονται οι έννοιες μέσα-έξω και το βρέφος φυσιολογικά οδηγείται στην συγκρότηση του σχήματος του σώματος. Η περιοριστική μεμβράνη(δέρμα) αποτελεί τη θέση ανάμεσα στο εγώ και το μη-εγώ, έτσι δημιουργείται εσωτερικό και εξωτερικό σχήμα, καλύτερη κατανόηση της έννοιας της λειτουργίας της απορρόφησης και της αποβολής

ü Ανάδυση της ευφυΐας –απαρχή του νου ως διακεκριμένου από την ψυχή

Από τα επιτεύγματα αυτά ξεκινά η δευτερογενής διεργασία, η συμβολική λειτουργία και η οργάνωση προσωπικού ψυχικού περιεχομένου

Δίνει πολύ μεγάλη έμφαση στην πρωταρχική σχέση μητέρας-μωρού, στο βαθμό όπου ισχυρίζεται ότι: «δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα όπως το μωρό. Εάν ξεκινήσει κανείς να περιγράφει ένα μωρό, θα βρεθεί να περιγράφει ένα μωρό και κάποιον άλλο. Το μωρό δεν μπορεί να υπάρξει μόνο του αλλά είναι στην ουσία μέρος μιας σχέσης» . Η βασική θέση του Winnicott για την ανθρώπινη εξέλιξη είναι ότι οι βιολογικά προκαθορισμένες, εγγενείς δυνατότητες του ατόμου (οι διεργασίες ωρίμανσης που μπορούν να οδηγήσουν στον ‘αληθινό εαυτό’) προϋποθέτουν ένα «διευκολυντικό» περιβάλλον, το οποίο κατανοεί,στηρίζει και επιτρέπει την ατομική εξέλιξη.

Τα στοιχεία του διευκολυντικού περιβάλλοντος

· Η πρωταρχική μητρική φροντίδα – η ψυχονοητική κατάσταση αφοσίωσης και ταύτισης της μητέρας με το βρέφος της κατά τους πρώτους μήνες της ζωής

· Το ‘κράτημα’ – η διατήρηση αίσθησης ασφάλειας/ προστασίας και η φροντίδα και εκπλήρωση των αναγκών του μωρού μέσω της ενσυναίσθησης

· Το καθρέφτισμα – αναφέρεται στην ακριβή και γοργή ανταπόκριση της μητέρας στις επιθυμίες του μωρού καθώς αυτές αναδύονται

· Η παρουσίαση αντικειμένων – με ρυθμό κατανοήσιμο για το βρέφος που οδηγεί στην ψευδαίσθηση της παντοδυναμίας δηλαδή στην ψευδαίσθηση ότι το μωρό δημιουργεί, μέσω της επιθυμίας του, αυτό που έχει ανάγκη

· Η επιβίωση της μητρικής φιγούρας παρόλο το μέγεθος και την ένταση των αναγκών του μωρού

· Η μη-εκδικητικότητα της μητέρας απέναντι στις (φαντασιακές) επιθέσεις του μωρού εναντίον της

· Η σταδιακή περιβαλλοντική αποτυχία – όταν γίνεται σε ρυθμό ανεκτό από την εξελικτική φάση του παιδιού, οδηγεί στην ανάπτυξη της ικανότητας αποχωρισμού, της διαφοροποίησης και της ανάπτυξης δεξιοτήτων και δράσης

Όσο αφορά την πορεία ανάπτυξης του εαυτού, ο Winnicott τονίζει:

  • Το γεγονός της εξάρτησης – δηλαδή τη σταδιακή εξέλιξη από την απόλυτη εξάρτηση προς την αυτονομία
  • την ικανότητα να μένει κανείς μόνος - υποστηρίζει ότι είναι πολύ σημαντικό η μητέρα να παρέχει στο βρέφος μια σταθερή, μη παρεμβατική και μη απαιτητική παρουσία κατά τη διάρκεια φάσεων ηρεμίας. Αυτό επιτρέπει στο μωρό να βιώσει φάσεις κατά τις οποίες απλώς ‘συνεχίζει- να-υπάρχει’. Αυτή η εμπειρία δίνει στο μωρό την ευκαιρία να αισθάνεται ασφαλές στην παρουσία κάποιου άλλου, που σταδιακά οδηγεί στην ‘ικανότητα να παραμένει μόνο του’, ικανότητα που εκφράζει σημαντική συναισθηματική ωριμότητα, καθώς δείχνει ότι το παιδί έχει εσωτερικεύσει μια σταθερή εικόνα του εαυτού -σε-σχέση.
  • Το ρόλο του πατέρα – που «κρατά» το ζεύγος μητέρας-βρέφους στη διαδικασία ωρίμανσης

Ο ψευδής εαυτός ως άμυνα

Ο Winnicott διέκρινε δύο τύπους περιβαλλοντικής αποτυχίας: Τη μη-εκπλήρωση των ψευδαισθησιακών δημιουργιών του μωρού όταν αυτό βρίσκεται σε κατάσταση διέγερσης και την παρεμβολή στην ήρεμη εμπειρία του «είμαι κατά τη διάρκεια φάσεων ηρεμίας.

Ως αποτέλεσμα ο «αληθινός εαυτός», αποκρύπτεται σε ένα περιβάλλον που το βιώνει ως εχθρικό. Παράλληλα, οργανώνεται ο «ψευδής εαυτός», που χαρακτηρίζεται είτε από υπερβολική συμμόρφωση και προσαρμοστικότητα είτε από έντονη αντιδραστικότητα. Έτσι, το παιδί αναπτύσσει είτε μια υποταγμένη, δαμασμένη και υπερβολικά ‘καλή’, είτε αντικοινωνική συμπεριφορά.

Χαρακτηριστικά του ‘ψευδούς εαυτού’

Το άτομο που έχει αναπτύξει την άμυνα του ψευδούς εαυτού σε μεγάλο βαθμό:

  • κάνει έντονες, εξαρτημένες και ανασφαλείς σχέσεις
  • δε δείχνει ενδιαφέρον για να εξερευνήσει το περιβάλλον του και έτσι δεν εξασκείται στις δεξιότητες που θα του επέτρεπαν να ελέγχει το περιβάλλον του άμεσα, αλλά περισσότερο στο να κάνει τους άλλους να το παρηγορούν και να τα καταφέρνουν για αυτό.

· βασίζεται υπερβολικά στις γνωστικές λειτουργίες για να προβλέπει και προλαμβάνει τις παρεμβολές του περιβάλλοντός του, δείχνοντας μια νοητική υπερλειτουργία και μια απόσταση από τη συναισθηματική και σωματική εμπειρία

· αναπτύσσει ιδιαίτερα ευαίσθητες «συναισθηματικές κεραίες», μαθαίνει να αναγνωρίζει πιο εύκολα το τι επιθυμούν οι άλλοι από το τι επιθυμεί το ίδιο, έχοντας μια ιδιαίτερη ευαισθησία στο να καταλαβαίνει τα συναισθήματα των άλλων και πώς να τους ικανοποιεί

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο διαχωρισμός ανάμεσα στον «αληθινό» και τον «ψευδή» εαυτό δεν είναι απόλυτος. Η έννοια του ψευδούς εαυτού αποτελεί το βασικό διαγνωστικό άξονα για το Winnicott.

Η περιοχή της ψευδαίσθησης ή ο «εν δυνάμει (δυνητικός) χώρος»

Κατά τον Winnicott δεν είναι αρκετό να οριστεί η ανθρώπινη φύση σε συνάρτηση μόνο με την εξωτερική και εσωτερική ψυχική πραγματικότητα, αλλά και σε συνάρτηση με μια τρίτη περιοχή: «το τρίτο μέρος μιας ανθρώπινης ύπαρξης, ένα μέρος που δεν μπορούμε να αγνοήσουμε, είναι μια ενδιάμεση περιοχή εμπειρίας, όπου συμβάλλουν τόσο η εσωτερική πραγματικότητα όσο και η εσωτερική ζωή».

Αυτή την περιοχή την ονομάζει «εν δυνάμει χώρο» ή περιοχή της ψευδαίσθησης.

Τα Μεταβατικά αντικείμενα και τα μεταβατικά φαινόμενα

Η ανάδυση του εαυτού περιέχει μια κίνηση ανάμεσα στην ψευδαισθησιακή παντοδυναμία και την αντικειμενική αντίληψη, το πέρασμα δηλαδή από τη σφαίρα της ψευδαίσθησης στην πραγματική εμπειρία. Οι σχέσεις με τα μεταβατικά αντικείμενα συνιστούν ένα τρίτο, ενδιάμεσο και μεταβατικό χώρο ανάμεσα στους δυο αυτούς κόσμους, αυτόν του υποκειμενικού και αυτόν του αντικειμενικά αντιληπτού. Αποτελούν την πρώτη «μη-εγώ» κτήση, το πρώτο απόκτημα, δημιουργούνται από το παιδί και παρέχονται από το περιβάλλον ταυτόχρονα. Το μεταβατικό αντικείμενο βοηθά το παιδί να διαχειριστεί τη μετάβαση από την κατάσταση συγχώνευσης σε αυτήν της αυτονομίας καθώς και το άγχος του αποχωρισμού. Η μεταβατική εμπειρία συνδέεται με την ικανότητα του παιδιού να παίξει και την ικανότητα του ενήλικου να δημιουργήσει.

Σημ.: (Το κείμενο εδώ είναι σημαντικό να συμπληρωθεί με τις θεωρίες των υπολοίπων FREUD, KLEIN, SPITZ, MAHLER, LACAN ώστε να είναι ολοκληρωμένο)

Η οπτική για τον δεσμό όμως ανανεώνει ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις με την εισαγωγή στοιχείων από την ηθολογία και τις βιολογικές επιστήμες, την αναπτυξιακή ψυχολογία, και τις γνωσιακές επιστήμες. Επίσης, η εισαγωγή μεθόδων έρευνας από τον χώρο της ψυχολογίας κάνει δυνατή τη διατύπωση ελέγξιμων υποθέσεων για την σχέση που μπορεί να έχουν οι πρωταρχικές διαπροσωπικές σχέσεις στην ψυχοσυναισθηματική εξέλιξη και την ψυχική υγεία του ατόμου.

v Από τις βιολογικές επιστήμες ο Bowlby δανείστηκε την κεντρική έννοια του δεσμού ή της προσκόλλησης (attachment). Ότι δηλαδή ο άνθρωπος, όπως και όλα τα θηλαστικά, διακρίνεται από το σύστημα δεσμού (attachment system), ένα συμπεριφορικό, επανατροφοδοτούμενο σύστημα για την διασφάλιση της επιβίωσης του νεογέννητου. Το σύστημα αυτό λειτουργεί ως γενετικά καθορισμένη προδιάθεση που καθοδηγεί τις συμπεριφορές του νηπίου με την τάση να «προσδεθούν» σε άτομα που έχουν την δυνατότητα να τους παρέχουν φροντίδα. Παράδειγμα τέτοιων συμπεριφορών είναι το κλάμα, που ελέγχει επανατροφοδοτικά την απόσταση με τον γονέα όταν αυτή αυξάνεται απειλητικά για το σύστημα δεσμού του βρέφους. Με την ωρίμανση των γνωστικών διεργασιών στην παιδική ηλικία, το σύστημα δεσμού ενσωματώνει γνωστικές (π.χ. αναγνώριση και έλεγχος του γονέα) και συναισθηματικές (π.χ. φόβος για την εγκατάλειψη) λειτουργίες στο υπάρχον συμπεριφορικό υπόβαθρο.

Η απλή αλλά τόσο σημαντική ιδέα του δεσμού προήλθε από παρατηρήσεις βρεφών σε συνθήκες απομόνωσης από τους γονείς. Η θεωρία διαφοροποιείται από τις ψυχαναλυτικές της ρίζες στο ότι θεωρεί τις πράξεις, εκτός από συμβολικές οντότητες, ως κάτι το πραγματικό: οι πράξεις 'είναι' και έχουν συγκεκριμένα αποτελέσματα.

v Τέλος, από τις γνωστικές επιστήμες (cognitive science Craik, 1943) η θεωρία δανείστηκε την έννοια των ενεργών μοντέλων. Τα ενεργά μοντέλα δεσμού (ΕΜΔ) αναφέρονται σε γενικευμένες αναπαραστάσεις και συναισθήματα που προσδιορίζουν πόσο προσιτός είναι ο γονέας και αν το σύστημα βρίσκεται σε κατάσταση «αίσθησης ασφάλειας» (felt security). Οι αναπαραστάσεις αυτές βασίζονται στην ιστορία αλληλεπίδρασης του συστήματος δεσμού του βρέφους με συμπεριφορές του γονέα που πηγάζουν από τις προσωπικές αναπαραστάσεις δεσμού. Για παράδειγμα, αν ο γονέας/τροφός είναι ο ίδιος ασφαλής και έχει καλή πρόσβαση σε μνήμες και συναισθήματα δεσμού, αντιλαμβάνεται σωστά τις συμπεριφορές που εκπορεύονται από το σύστημα δεσμού του βρέφους και απαντά σε αυτές με ανάλογη φροντίδα. Τότε και το παιδί αναπτύσσει αντίστοιχα ένα ασφαλές ΕΜΔ για τον εαυτό και τους άλλους. Τα ΕΜΔ στηρίζονται σε επαναλαμβανόμενα σχήματα διαπροσωπικών αλληλεπιδράσεων στα πλαίσια των οποίων το παιδί μαθαίνει να αντιλαμβάνεται τον εαυτό του και τους άλλους και να ελέγχει ανάλογα τα συναισθήματά του.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗΣ

Ο συναισθηματικός τόνος που υπάρχει ανάμεσα στο αναπτυσσόμενο παιδί και το πρόσωπο που το φροντίζει

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗ

Φαινόμενο που αναπτύσσεται σταδιακά και καταλήγει στην επιθυμία ενός ατόμου να είναι με κάποιο άτομο που προτιμάει, που το θεωρεί δυνατότερο, σοφότερο και ικανό να μειώσει το άγχος και τη δυσφορία. Δίνει μια αίσθηση ασφάλειας στο βρέφος που διευκολύνεται από την αλληλεπιδραστική σχέση με τη μητέρα.

Αποτελεί μια αυτόνομη τάση για συγκεκριμένη συμπεριφορά προς αντικείμενο με συγκεκριμένες ιδιότητες με σκοπό την ανάπτυξη εγγύτητας μέσα στη δυάδα και την ασφαλή σύνδεση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗΣ

Συνίσταται στην αναζήτηση εγγύτητας και τη διατήρησή της. Η διαδικασία αυτή κατά τον BOWLBY δεν έχει σχέση με ανάγκες και ενορμήσεις, ωστόσο έχει σκοπό την προφύλαξη από κινδύνους/εισβολές και την κοινωνική μάθηση χωρίς άγχος, αναστολές ή απερισκεψία.

ΑΠΟΧΩΡΙΣΜΟΣ

Το άγχος αποχωρισμού είναι η απάντηση με άγχος, που εκφράζεται με κλάμα ή ευερεθιστότητα σ’ένα παιδί που έχει απομονωθεί ή αποχωριστεί από τη μητέρα του ή το άτομο που το φροντίζει Συνήθως εξαφανίζεται στο τέλος του τρίτου χρόνου. Η ικανότητα της μητέρας να ανακουφίζει το άγχος ή το φόβο του βρέφους είναι θεμελιώδης για την προοδευτική διαδικασία προσκόλλησης του βρέφους.

Η AINSWORTH ανέπτυξε ένα ερευνητικό πρωτόκολλο που ονόμασε άγνωστη κατάσταση για την εκτίμηση της ποιότητας και της σιγουριάς της προσκόλλησης του βρέφους.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΣΧΕΣΗ

Το θέμα έχει προσεγγιστεί ιστορικά μέσα από διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις με την κατάληξη και την κοινώς παραδεκτή υπερισχύουσα άποψη ότι πρόκειται για πολυπαραγοντική διαδικασία. Ένα αντιπροσωπευτικό παράδειγμα αποτελεί η ιδιοσυγκρασία και θεωρείται ως ένας κεντρικός και καθοριστικός παράγοντας για την εξέλιξη του ατόμου.

Αποτελεί όμως ένα μόνο στοιχείο στο δυναμικό σύστημα που χαρακτηρίζει την ανθρώπινη εξέλιξη και δεν εξηγεί την μετέπειτα αποτυχία ή επιτυχία. Περιγράφει το «πώς» και όχι το «τι»(περιεχόμενο) ή το «γιατί»(κίνητρο). αποτελεί το σύνολο των κληρονομούμενων τάσεων της προσωπικότητας(traits-ίχνη, χαρακτηριστικά), τα οποία ομαδοποιούνται σε 3 κατηγορίες:

1. Συγκινησιακή ευαισθησία/κατανόηση

2. Δραστηριότητα (ρυθμός, tempo)

3. Κοινωνικότητα

Έχουν άμεσες νευροβιολογικές συνιστώσες και αναδεικνύουν τις σταθερές ατομικές διαφορές στο επίπεδο της αντιδραστικότητας και της αυτό-ρυθμιστικής ικανότητας-πιθανότητα βίωσης και έκφρασης πρωταρχικών συγκινήσεων και εγρήγορση

Πέρα από τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά του παιδιού, φαίνεται ότι εξέχουσα θέση έχουν γονεϊκοί και οικογενειακοί παράγοντες, καθώς και η ποιότητα της σχέσης μητέρας βρέφους.

ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ –ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ

· Κατά τον DEMOS αφορά δεξιότητες ιδιοσυγκρασιακά καθορισμένες, που όμως ενισχύονται όταν αλληλεπιδρούν με ορισμένα οικογενειακά χαρακτηριστικά.

· Κατά τον BOWLBY το πρότυπο της σχέσης που αναπτύχθηκε τα πρώϊμα χρόνια επηρεάζει την ανθεκτικότητα. Νήπια με ασφαλή δεσμό έχουν μεγαλύτερη εγωτική ανθεκτικότητα που εκδηλώνεται με μεγαλύτερη αυτονομία, επιμονή, και ικανότητα να αλληλεπιδρούν με άλλους απ’ότι τα νήπια με ανασφαλή δεσμό.

· Κατά τον FONAGY η ασφάλεια του νηπίου την οποία αντιλαμβάνεται ως μια εσωτερική ποιότητα εαυτού, στηρίζεται και εξαρτάται από την δυνατότητα του γονέα να κατανοεί τις ψυχικές καταστάσεις του βρέφους και συνιστά προστατευτικό παράγοντα για την ανάπτυξη ασφαλούς συναισθηματικού δεσμού μεταξύ μητέρας-παιδιού, ενώ η απουσία του ευθύνεται για την ψυχική αναπηρία του μετέπειτα. θεωρεί απαραίτητο μηχανισμό για την αντιμετώπιση νέων καταστάσεων και αγχών την ποιότητα των πρώϊμων συναισθηματικών εμπειριών και τον βαθμό επίτευξης μιας εσωτερικής οργάνωσης εαυτού.

Η ποιότητα της αλληλεπίδρασης επηρεάζεται τόσο από παράγοντες που αφορούν το παιδί όσο και την μητέρα και εμπεριέχουν ασυνείδητες και συνειδητές πλευρές. Αυτοί που αφορούν την μητέρα, είναι κυρίως το δικό της ψυχικό περιεχόμενο και ο τρόπος που μεταβολίζει ένα γεγονός και το εντάσσει στην ψυχική της πραγματικότητα-η βιωμένη ιστορία του υποκειμένου.

Άγνοια της ικανοποιητικής μητρικής φροντίδας

Το βρέφος δεν έχει την ικανότητα να αναγνωρίσει τι του εξασφαλίζεται και από τι προλαμβάνεται αλλά αντιλαμβάνεται τα αποτελέσματα της αποτυχίας της μητέρας, δηλαδή αντιλαμβάνεται ότι αντιδρά σε κάποιο σφετερισμό με συνέπεια την αποτυχία συνέχειας του είναι και αποτέλεσμα την αποδυνάμωση του εγώ. Οι διακοπές της συνέχειας λόγω ανεπιτυχούς μητρικής φροντίδας συνιστούν αφανισμούς και συνδέονται με πόνο ψυχωτικής ποιότητας και έντασης.

Στις περιπτώσεις διαταραχών προσωπικότητας αυτή η αποδυνάμωση του εγώ και οι διάφορες απόπειρες του ατόμου να αμυνθεί και να την αντιμετωπίσει προσελκύουν αμέσως την προσοχή. Μια σωστή άποψη για την αιτιολογία μπορεί να καταστήσει δυνατό ένα ξεκαθάρισμα ανάμεσα στην αμυντική όψη αυτού που παρουσιάζεται ως σύμπτωμα και την απαρχή του στην περιβαλλοντική αποτυχία.

ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΣΗΣ

Μπορεί να είναι τραυματική. Κατά τον BOWLBY παιδιά που αποχωρίστηκαν τη μητέρα τους για μεγάλα διαστήματα, παρουσιάζουν την παρακάτω διαδοχή μοντέλων συμπεριφοράς:

1. Διαμαρτυρία

2. Απελπισία

3. Αποκόλληση-συναισθηματικός αποχωρισμός:ανταποκρίνεται με αδιαφορία όταν επιστρέφει η μητέρα, δεν την έχει ξεχάσει αλλά είναι θυμωμένο με το ότι έφυγε και φοβάται ότι ίσως αυτό ξανασυμβεί.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΔΕΣΜΟΥ

Η ανώμαλη ανάπτυξη της κοινωνικής συμπεριφοράς θεωρείται ότι οφείλεται σε σοβαρή διαταραχή της πρώιμης φροντίδας που παρέχεται στο παιδί (εξ αυτού και ο όρος «αντιδραστική»), η οποία περιγράφεται ως «επίμονη παραμέληση των βασικών συναισθηματικών αναγκών του παιδιού για ανακούφιση, ερεθίσματα και στοργή», «επίμονη παραμέληση των βασικών σωματικών αναγκών του παιδιού», ή «επανειλημμένες αλλαγές του βασικού προσώπου που έχει τη φροντίδα του παιδιού (primary caregiver), οι οποίες εμποδίζουν το σχηματισμό σταθερού δεσμού (stable attachment)» (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 1994).

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ -ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ

Στην αρχική της εμφάνιση στην τρίτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (DSM III) (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 1980), η αντιδραστική διαταραχή δεσμού (reactive attachment disorder) περιγράφεται σε γενικές γραμμές ως μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από:

1. έλλειψη αναπτυξιακά πρόσφορης κοινωνικής απαντητικότητας (social responsiveness)

2. καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη

· Η ηλικία έναρξης τέθηκε πριν τους 8 μήνες, και στα διαγνωστικά κριτήρια συμπεριελήφθησαν λεπτομερείς περιγραφές των μη-απαντητικών κοινωνικών συμπεριφορών στα βρέφη, όπως είναι η έλλειψη αναζήτησης της οπτικής (βλεμματικής) επαφής, η έλλειψη απάντησης στο χαμόγελο, η έλλειψη εγρήγορσης και στροφής προς την κατεύθυνση της φωνής του προσώπου-φροντίδας, αλλά και περιγραφή της μη-φυσιολογικής σωματικής ανάπτυξης που μπορεί να περιλαμβάνει σωματική αδυναμία, υποκινητικότητα και αποτυχία πρόσληψης βάρους ή και απώλεια βάρους (χωρίς σωματικά παθολογικά αίτια).

· Η τοποθέτηση της καταγωγής των κοινωνικο-συναισθηματικών δυσκολιών στο πλαίσιο της πρωταρχικής σχέσης δεσμού βοήθησε επίσης στη διαφοροποίηση της αντιδραστικής διαταραχής δεσμού από τις διάχυτες διαταραχές της ανάπτυξης.

Έγιναν μεγάλες αλλαγές στα διαγνωστικά κριτήρια στο αναθεωρημένο DSM-III (DSM-III-R) (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 1987). Ο μετασχηματισμός της αντιδραστικής διαταραχής δεσμού περιελάμβανε αφενός μια μεταστροφή, από μια διάγνωση κατάλληλη αρχικά για βρέφη σε μια διαταραχή που αναφερόταν περισσότερο σε μικρά παιδιά, και αφετέρου τη διεύρυνση της διαγνωστικής έννοιας, ώστε να ενσωματώσει την ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων.

1. Η ασυνήθης ηλικία έναρξης (πριν τους 8 μήνες) μετατέθηκε προς τα πάνω στην ηλικία των 5 ετών

2. Τα συμπτώματα της αναστολής της ανάπτυξης μετετράπησαν από προσδιοριστικά για τη διαταραχή γνωρίσματα σε συνοδά συμπτώματα.

· Αντί για ένα λεπτομερή κατάλογο χαρακτηριστικών συμπτωμάτων, στα κριτήρια ενσωματώθηκαν δύο γενικές περιγραφές της διαταραγμένης κοινωνικής συναλλαγής:

(α) υπερβολικά ανεσταλμένες, αμφιθυμικές διαντιδράσεις,

(β) αδιαφοροποίητες κοινωνικές συμπεριφορές.

· Ο ψυχοκοινωνικός χαρακτήρας της διαταραχής διατηρήθηκε καθώς εξακολούθησαν να είναι απαραίτητα στοιχεία για τη διάγνωση

- η παρουσία στο ιστορικό γονεϊκής φροντίδας που να είναι εμφανώς (αδρά) παθογόνος (grossly pathogenic care)

- η επικύρωση της διάγνωσης από την ύφεση της κλινικής συμπτωματολογίας εφόσον δοθεί στο παιδί η κατάλληλη φροντίδα

· Παράλληλα διατηρήθηκε ως κριτήριο αποκλεισμού η παρουσία βρεφονηπιακού αυτισμού ή νοητικής καθυστέρησης.

Αν και τα κριτήρια για την αντιδραστική διαταραχή δεσμού στην τέταρτη έκδοση του DSM

(DSM-IV) έχουν υποστεί λίγες ουσιαστικές αλλαγές, παρέχουν μια ακριβέστερη ερμηνεία των ευρημάτων της έρευνας.

· Αναφέρεται ξεκάθαρα ότι μερικά παιδιά, παρότι υπέστησαν κακομεταχείριση, είναι σε θέση να αναπτύξουν επιλεκτικούς δεσμούς με τα πρόσωπα φροντίδας και δεν αναπτύσσουν απαραίτητα αντιδραστική διαταραχή δεσμού.

· Δίνεται μικρότερη έμφαση στη σημασία της αδράς παθολογικής φροντίδας (grossly pathological care) (στο κείμενο αναφέρεται ρητά ότι είναι συνήθως παρούσα, αλλά όχι απαραίτητα) αναγνωρίζοντας ότι και λιγότερο παθολογικά περιβάλλοντα μπορεί επίσης να προκαλέσουν την εκδήλωση του κλινικού συνδρόμου. Τα κριτήρια πλέον απαιτούν απλά την παρουσία παθογόνου φροντίδας, αντί της αδρά παθογόνου φροντίδας.

· Οι δυσκολίες στην κοινωνική συναλλαγή εξακολουθούν να είναι προσδιοριστικά γνωρίσματα της διαταραχής, αλλά έχουν καθοριστεί πλέον δύο υπότυποι: ο ανεσταλμένος (inhibited) και o αποανεσταλμένος (disinhibited).

Τα παιδιά που εμφανίζουν τον ανεσταλμένο τύπο χαρακτηρίζονται από «αντιδράσεις υπερβολικά ανεσταλμένες, με υπερεγρήγοση, ή έντονα αμφιθυμικές και αντιφατικές» και μπορεί να εκδηλώνουν αντίσταση στην παροχή ανακούφισης και «παγωμένο βλέμμα» (“frozen watchfullness”) (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 1994).

Τα παιδιά με τον αποανεσταλμένο τύπο, αντιθέτως, εμφανίζουν διάχυτους δεσμούς (diffuse attachments) «που εκδηλώνονται με αδιαφοροποίητη κοινωνικότητα και σαφή ανικανότητα για δημιουργία κατάλληλων επιλεκτικών δεσμών» (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 1994).

Η αναγνώριση των σοβαρών επιπτώσεων που έχουν οι διαταραχές στη διαδικασία

της πρόσδεσης (attachment), εξαιτίας παραγόντων όπως η μητρική αποστέρηση, η ανατροφή σε ιδρύματα, και η κακοποίηση, σηματοδότησε μια αξιοσημείωτη στροφή στην κατανόηση της ανάπτυξης στα βρέφη και τα μικρά παιδιά (Ainsworth et al., 1985; Bowlby,1951; Kempe et al.,1962; Rutter,1979,1981). Μόνο πολύ πρόσφατα έγιναν προσπάθειες να αναπτυχθεί μια διαγνωστική ταξινόμηση που να περιλαμβάνει την κλινική εικόνα παιδιών που βίωσαν παθολογική φροντίδα, ιδιαίτερα με τη μορφή κακοποίησης, παραμέλησης, ιδρυματισμού ή επαναλαμβανόμενων αλλαγών στα πρόσωπα φροντίδας.

Η έννοια της διαταραχής δεσμού ως μιας κατάστασης που χαρακτηρίζεται από το είδος της σχέσης του παιδιού με το πρόσωπο φροντίδας, έχει βρει την τυπική της έκφραση σε ένα διαγνωστικό ταξινομητικό σύστημα που αναπτύχθηκε από το Εθνικό Κέντρο Κλινικών Προγραμμάτων για τα Βρέφη/ Μηδέν ως Τρία (Zero to Three/ National Center for Clinical Infant Programs - NCCIP) στο εγχειρίδιο τους, Διαγνωστικές Ταξινομήσεις για την Ψυχική Υγεία και τις Αναπτυξιακές Διαταραχές στη Βρεφική και Πρώιμη Παιδική Ηλικία.

Το σύστημα NCCIP παρέχει στον Άξονα Ι τη διάγνωση: Αντιδραστική διαταραχή του

δεσμού με Αποστέρηση/ Κακοποίηση στη Βρεφική και Πρώτη Παιδική Ηλικία, για να

εφαρμόζεται όταν ένα παιδί έχει βιώσει σταθερά απρόσφορη βασική συναισθηματική, σωματική ή ψυχολογική φροντίδα και εμφανίζει δυσκολίες στην κοινωνική συναλλαγή. Εν τούτοις, το διαγνωστικό πλαίσιο του NCCIP επεκτείνεται πέρα από το DSM-IV, καθώς περιέχει ένα ταξινομητικό σύστημα για διαταραγμένες σχέσεις γονέων-παιδιών. Κωδικοποιημένες στον Άξονα ΙΙ, υπάρχουν εννέα αποκαλούμενες διαταραχές Σχέσης (Relationship Disorders) στις οποίες το παιδί εμφανίζει δυσκολίες ειδικά σε σχέση με κάποιο πρωταρχικό πρόσωπο δεσμού (primary attachment figure), αλλά δεν είναι απαραίτητο να υπάρχει ιστορικό εμφανώς παθογόνου βασικής φροντίδας.

Αυτές περιλαμβάνουν προβλήματα σχέσης που χαρακτηρίζονται από υπερεμπλοκή

(overinvolvement) ή μειωμένη συμμετοχή στη σχέση (underinvolvement), άγχος, εχθρότητα,

κακοποίηση (λεκτική, σωματική, ή σεξουαλική), ή μικτούς τύπους προβλημάτων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Εξ αιτίας του γεγονότος ότι η διαγνωστική κατηγορία της αντιδραστικής διαταραχής δεσμού είναι σχετικά νέα και έχει υποστεί σημαντική αναθεώρηση, τα διαθέσιμα δεδομένα που παρέχουν πλήρη κλινική περιγραφή είναι περιορισμένα

Ηλικία έναρξης

Η βιβλιογραφία για την μητρική αποστέρηση, την κακοποίηση και τον ιδρυματισμό

υποστηρίζει ότι τα παιδιά που υφίσταται πλήγματα στις πρώιμες σχέσεις δεσμού, στη συνέχεια εμφανίζουν διάχυτα και διαρκή ελλείμματα στην κοινωνική τους ανάπτυξη. Με τα τρέχοντα κριτήρια είναι απαραίτητο για τη διάγνωση να υπάρχουν σοβαρές δυσκολίες στην κοινωνική συμπεριφορά πριν την ηλικία 5 ετών, (αν και η διάγνωση μπορεί να είναι εφαρμόσιμη από πολύ πιο νωρίς, μέχρι και στον πρώτο μήνα της ζωής). Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα αυτής της ειδικής ηλικίας έναρξης δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί, αν και λογικά μοιάζει να είναι ξεκάθαρο ότι, ενώ το έργο της διαμόρφωσης δεσμών συνεχίζεται σε ολόκληρη τη ζωή, στη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής η διαδικασία αυτή είναι πιο εύκολο να διαλυθεί εκ θεμελίων.

Μια ανασκόπηση της κλινικής βιβλιογραφίας αναδεικνύει δύο συνήθεις οδούς, μέσω των οποίων οδηγούνται σε θεραπεία τα παιδιά με αντιδραστική διαταραχή δεσμού:

(α) παιδιατρική εκτίμηση για συμπτώματα αναστολής της ανάπτυξης στη βρεφική ηλικία και, πιο πρόσφατα, για παιδιά υιοθετημένα από διεθνή ιδρύματα

(β) ψυχιατρική αξιολόγηση για καθυστερήσεις στη συμπεριφορά και το λόγο στην πρώιμη

παιδική ηλικία (συχνά ως επακόλουθο μεταβολών στην γονική επιμέλεια (custody) ή την είσοδο σε σχολικά πλαίσια).

Συχνά είναι κάποιος άλλος εκτός από το βασικό πρόσωπο φροντίδας (primary

caregiver) που φέρνει το παιδί για αξιολόγηση. Ως αποτέλεσμα αυτού, η εξακρίβωση της

ποιότητας των πρώιμων κοινωνικών συμπεριφορών καθίσταται σχεδόν αδύνατη, διότι οι

λεπτομέρειες του πρώιμου ιστορικού του παιδιού είναι συχνά αποσπασματικές και ατελείς, ιδιαίτερα για παιδιά των οποίων η αξιολόγηση έγινε μόνο μετά από τη μόνιμη απομάκρυνσή τους από το σπίτι ή μετά από διεθνή υιοθεσία (international adoption).

Διαταραχή στην κοινωνική συναλλαγή

Η κοινωνική δυσλειτουργία είναι το κεντρικό προσδιοριστικό γνώρισμα των παιδιών με

αντιδραστική διαταραχή δεσμού.

Ο ανεσταλμένος υπότυπος (inhibited subtype) χαρακτηρίζεται από τη διαρκή αποτυχία του παιδιού να εκδηλώσει πρωτοβουλία και να ανταποκριθεί στις κοινωνικές συναλλαγές, με τρόπο κατάλληλο για την ηλικία του. Αντί γι αυτό, το παιδί φαίνεται να είναι επιφυλακτικό και σε κατάσταση υπερεγρήγορσης (αυξημένης διεγερσιμότητας), υπερβολικά ανεσταλμένο, και γενικά αμφιθυμικό στις αντιδράσεις του προς τα πρόσωπα

φροντίδας και τις κοινωνικές συναλλαγές. Επιπλέον, τα πρόσωπα φροντίδας βρίσκουν ότι το παιδί ανθίσταται στην παροχή ανακουφιστικής φροντίδας και έχει την τάση να εκδηλώνει το χαρακτηριστικό «παγωμένο βλέμμα». Στη βιβλιογραφία για την κακοποίηση και αποστέρηση, αυτά τα παιδιά περιγράφονται ως συναισθηματικά αποσυρμένα, απαθή και με μειωμένες αντιδράσεις. Συχνά προκαλούν εντύπωση για τις ιδιαιτερότητες στο βλέμμα τους και τις ιδιοσυγκρασιακές ή άτυπες αντιδράσεις τους στα κοινωνικά ερεθίσματα. Αυτός ο τύπος συμπεριφοράς έχει περιγραφεί ως διαταραχή στο σύστημα πρόσδεσης (attachment system) και χαρακτηρίζεται από αναστολή στην ανάπτυξη των φυσιολογικών συμπεριφορών αναζήτησης ανακούφισης (comfort-seeking) και των κοινωνικών συμπεριφορών (Zeanah et al., 2000).

Τα παιδιά που εμφανίζουν τον απoανεσταλμένο υπότυπο (disinhibited subtype) της διαταραχής, αντιθέτως, δείχνουν σχετικά ενδιαφέρον στο να αλληλεπιδρούν με άλλους αλλά δε φαίνεται να αναπτύσσουν επιλεκτικούς δεσμούς (selective attachments). Μάλλον, οι σχέσεις τους χαρακτηρίζεται από επιπολαιότητα, «τάση προσκόλλησης» («clinginess»), και αδιαφοροποίητη κοινωνικότητα. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν αυτό που μερικοί αποκαλούν υπερενεργοποίηση του συστήματος πρόσδεσης (hyperactivation of the attachment system), και μπορεί μεν να εκδηλώσουν προτίμηση σε ένα οικείο τους πρόσωπο, αλλά χαρακτηριστικά πραγματοποιούν διάχυτες προσδέσεις (diffuse attachments): αναζητούν ανακούφιση από άγνωστους ενήλικες όταν είναι

καταπονημένα, και προσεγγίζουν τους ξένους πρόθυμα, ακόμα και με στοργική διάθεση

(Chisholm,1998; O’Connor et al.,1999; Zeanah et al., 2000). Εμφανίζουν επίσης διαταραγμένες κοινωνικές συμπεριφορές που περιλαμβάνουν έλλειψη ικανότητας να διακρίνουν σημαντικά κοινωνικά ερεθίσματα, έλλειψη επίγνωσης των διαπροσωπικών ορίων, και αποτυχία στην ανάπτυξη κοινωνικής αμοιβαιότητας (Rutter et al., 1999). Τέλος, τα παιδιά αυτά επίσης εκδηλώνουν υπερβολική επιθετικότητα και αίσθημα ανεπάρκειας στις σχέσεις τους με τους συνομηλίκους.

Και για τους δύο υπότυπους, πάντως, η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τη χρονολογική ηλικία, το αναπτυξιακό επίπεδο και το ιστορικό της πρώιμης γονεϊκής φροντίδας.

Διαταραχές στην επικοινωνία

Αν κι αυτό δεν περιλαμβάνεται στα διαγνωστικά κριτήρια, έμμεσα στοιχεία από τη

βιβλιογραφία για την αναστολή της ανάπτυξης, την κακοποίηση και αποστέρηση, και από

περιγραφές περιπτώσεων παιδιών με αντιδραστική διαταραχή δεσμού, υποστηρίζουν ότι μερικά επηρεασμένα παιδιά μπορεί να εμφανίσουν καθυστέρηση στην ανάπτυξη του λόγου (γλωσσική ανάπτυξη, language development)(Ciccheti,1987; Coster et al.,1989; Harris,1982; Oates et al.,1985;Richters and Volkmar,1994; Rutter and Garmezy,1983; Skuze,1984; Vondra et al.,1990) Οι διαταραχές του λόγου, όταν εμφανίζονται, φαίνεται ότι ποικίλουν από φτωχή άρθρωση μέχρι ελαφρά ηχολαλία. Οι διαταραχές στην επικοινωνία στα παιδιά με αντιδραστική διαταραχή δεσμού φαίνεται να μοιάζουν περισσότερο με αυτές που παρατηρούνται στα παιδιά με ειδικές διαταραχές του λόγου και λιγότερο με τις σοβαρές μορφές που βλέπουμε συχνά στα παιδιά με αυτισμό. Επιπλέον, η ανάπτυξη του λόγου σε αυτά παρουσιάζει βελτίωση μετά από θεραπευτική παρέμβαση.

Χαρακτηριστικά γνωρίσματα της συμπεριφοράς

Είναι ξεκάθαρο, ότι το πλέον εντυπωσιακό χαρακτηριστικό των παιδιών με αντιδραστική

διαταραχή δεσμού είναι οι ιδιόμορφοι τρόποι τους στην κοινωνική συναλλαγή. Εν τούτοις, και άλλες συμπεριφορές συνδέονται συχνά με τη διαταραχή όπως διαταρακτικές, αποδιοργανωτικές συμπεριφορές, παράλληλα με φτωχή ρύθμιση των συναισθηματικών αντιδράσεων και μικρή ανοχή στη ματαίωση, έχουν αναφερθεί ιδιαίτερα για τον αποανεσταλμένο τύπο. Μερικά από αυτά τα παιδιά εμφανίζουν επίσης εύκολη απόσπαση της προσοχής και προβλήματα συγκέντρωσης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Μέχρι σήμερα, δεν έχουν βρεθεί πρωτογενείς βιολογικοί μηχανισμοί οι οποίοι να αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη της διαταραχής. Η ακριβής φύση της σχέσης του βρέφους με το πρόσωπο φροντίδας και ο ρόλος που παίζει στην ανάπτυξη των νευρωνικών οδών, των εγκεφαλικών διεργασιών και των συνακόλουθων συμπεριφορών είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Εν τούτοις, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο εγκέφαλος του ανθρώπου στην παιδική ηλικία είναι γενετικά σχεδιασμένος έτσι ώστε να συναρμόζει τα χαρακτηριστικά του(κοινωνικά, συναισθηματικά και προσωπικότητας) λαμβάνοντας οδηγίες από το γύρω περιβάλλον. Έτσι, οι πρώιμες περιβαλλοντικές εμπειρίες

παρέχουν το αρχικό υπόβαθρο για την ανάπτυξη των κοινωνικών συναισθηματικών και νοητικών λειτουργιών, και βοηθούν ώστε το παιδί να οργανώσει την αντίληψη του κόσμου, του εαυτού και των άλλων.

Αρκετοί οικογενειακοί παράγοντες έχουν θεωρηθεί ότι θέτουν σε κίνδυνο τη σχέση δεσμού, μεταξύ αυτών ο θάνατος ενός γονέως, η κατάθλιψη της μητέρας, η κατάχρηση ουσιών από τη μητέρα, η συζυγική δυσαρμονία, η φτώχεια, οι επανειλημμένες εισαγωγές στο νοσοκομείο σε μικρή ηλικία, και η τοποθέτηση σε ανάδοχη οικογένεια (Boris and Zeanah,1998). Στα παιδιά που μεγάλωσαν σε ιδρύματα, η έλλειψη της δυνατότητας να διαμορφώσουν επιλεκτικούς δεσμούς φαίνεται να αποτελεί ένα σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα (O’Connor and Rutter, 2000).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διάφορες συνθήκες ή καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα στο δεσμό βρέφους-γονέως.

1. Εάν ένα μικρό παιδί αποχωριστεί ένα πρωταρχικό πρόσωπο δεσμού μπορεί να εκδηλώσει διαδοχικά διαμαρτυρία (protest), απελπισία (despair) και συναισθηματική αποδέσμευση (detachment), όπως περιγράφηκε από τον Bowlby. Σε μερικές τέτοιες περιπτώσεις, ιδιαίτερα με κάπως μεγαλύτερα παιδιά, μπορεί να κυριαρχούν καταθλιπτικά συμπτώματα, και,εάν η αντίδραση είναι παρατεταμένη, μπορεί να είναι ενδεδειγμένη η διάγνωση της κατάθλιψης.

2. Μερικές φορές, τυφλά ή κωφά παιδιά μπορεί αρχικά να φαίνεται πως έχουν κάποια διαταραχή του δεσμού, αλλά, συνήθως, από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται η αισθητηριακή βλάβη και γίνονται οι κατάλληλες παρεμβάσεις, τα φαινομενικά ελλείμματα στη κοινωνική συναλλαγή βελτιώνονται σημαντικά.

3. Βρέφη και μικρά παιδιά με νοητική καθυστέρηση που δεν συνδέεται με αυτισμό ή άλλη διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή αναπτύσσουν δεσμούς που αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό τους επίπεδο: τέτοιοι δεσμοί, εν τούτοις, μπορεί να είναι πιο επιρρεπείς στη διάλυση, ως αποτέλεσμα αστάθειας του περιβάλλοντος, και είναι πιθανό ότι τέτοια παιδιά ευρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν αντιδραστική διαταραχή δεσμού.

4. Στις διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές υπάρχουν, εξ ορισμού, ελλείμματα στην αμοιβαία κοινωνική αλληλεπίδραση και συνήθως παρατηρούνται από πολύ νωρίς στη ζωή. Τα ελλείμματα στην κοινωνική συναλλαγή μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρά στην αυτιστική διαταραχή, ιδιαίτερα στα πολύ μικρά παιδιά. Εν τούτοις, στη διάρκεια του χρόνου αναπτύσσονται ορισμένοι επιλεκτικοί δεσμοί, οι οποίοι όμως εμφανίζουν σημαντική παρέκκλιση. Η παρουσία άλλων χαρακτηριστικών συμπτωμάτων (π.χ. σοβαρά ελλείμματα στην επικοινωνία και ασυνήθεις συμπεριφορικές αντιδράσεις προς το περιβάλλον, όπως οι στερεοτυπίες και η αντίσταση στην αλλαγή) συνήθως κατευθύνουν προς τη διάγνωση. Επειδή ο αυτισμός και οι συναφείς διαταραχές συνήθως συνδέονται με νοητική καθυστέρηση, η συνολική νοητική ηλικία του παιδιού πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

5. Αν και μερικά παιδιά με τον αποανεσταλμένο υπότυπο της αντιδραστικής διαταραχής δεσμού μπορεί να εκδηλώσουν δυσκολίες στη συγκέντρωση της προσοχής ή υπερκινητικότητα, η εικόνα των συμπτωμάτων τους διαφέρει από αυτή των παιδιών που έχουν διαταραχή ελλειμματικής προσοχής με υπερκινητικότητα (attention deficit hyperactivity disorder), καθώς δεν έχουν αναπτύξει επιλεκτικούς δεσμούς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

· Η θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να επικεντρώνεται στο σύνολο των προβλημάτων του παιδιού. Πρέπει να γίνουν προσπάθειες για να υποστηριχθεί η ανάπτυξη του παιδιού, η επάρκεια των γονέων και η ικανότητά τους να ανταποκρίνονται στις ανάγκες του παιδιού, και η παροχή ενός ψυχοκοινωνικού περιβάλλοντος με κατάλληλα ερεθίσματα και φροντίδα. Η θεραπεία πρέπει να δίδει έμφαση στην ανάπτυξη επιλεκτικών δεσμών.

· πρέπει να παρέχεται η κατάλληλη παιδιατρική φροντίδα και να γίνονται πρώιμες παρεμβάσεις. Η εκτίμηση από παιδίατρο είναι ιδιαίτερα σημαντική για παιδιά προερχόμενα από ιδρύματα, διότι συχνά τα παιδιά αυτά είχαν κακή διατροφή και ανεπαρκή υγειονομική φροντίδα.

· Μολονότι η τοποθέτηση σε ανάδοχη οικογένεια είναι καλύτερα να αποφεύγεται αν αυτό είναι δυνατό, μερικές φορές η απομάκρυνση του παιδιού είναι αναγκαία, για παράδειγμα, όταν το παιδί έχει υποστεί επικίνδυνες για τη ζωή σωματικές κακώσεις ή ευρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο.

· Αν και συνήθως θεωρείται ότι η επανασύνδεση ανάμεσα στο παιδί και τους γονείς είναι ο αντικειμενικός στόχος, είναι σημαντικό να διατηρείται ισορροπία ανάμεσα στις προσπάθειες για αποκατάσταση και την ανάγκη του παιδιού για σταθερότητα.

· Ο αποτελεσματικός συντονισμός και η απαρτίωση των υπηρεσιών είναι πολύ σημαντικά για τα παιδιά που ζουν σε πλαίσιο αναδοχής, και οι κλινικοί πρέπει να είναι ενήμεροι για τα ιατροδικαστικά ζητήματα που αφορούν την εμπιστευτικότητα, το σχεδιασμό ενός μόνιμου πλαισίου φροντίδας και τους διακανονισμούς της επιμέλειας.

· Αναφορικά με τα παιδιά που έχουν υιοθετηθεί πρόσφατα, οι κλινικοί πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι στα ζητήματα που αφορούν το καλό συνταίριασμα (goodness-of-fit) του παιδιού με το θετό γονέα, και πρέπει να αξιολογούν το βαθμό στον οποίο οι γονείς και το παιδί έχουν προσαρμοστεί μέσα στη νέα σχέση.

ΕΚΒΑΣΗ

Η ύφεση ή εξάλειψη των συμπτωμάτων προφανώς εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση, τη διάρκεια και τη σοβαρότατα της παθογόνου φροντίδας που βίωσε το παιδί, από τους ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες του ίδιου του παιδιού, και την αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των δύο.

Σημ.: η εισήγηση παραλείπει την αναφορά σε πολύ σημαντικά ζητήματα όπως: η αμφιθυμία, η σύγκρουση και η ρύθμισή τους, συναισθηματικά προβλήματα των γονέων, ο αποχωρισμός και το πένθος, οι επιπτώσεις της διακοπής του συναισθηματικού δεσμού, διαγενεακή μεταβίβαση, η έννοια των τριγώνων/ τριγωνοποίησης και πολλά άλλα για να θεωρηθεί ολοκληρωμένη, όσο μπορεί να είναι ολοκληρωμένη μια εισήγηση με θέμα το συναισθηματικό δεσμό)